Serebral Palside Dil ve Konuşma Terapisi

Sözel iletişim dil ve konuşma gelişimini içeren kompleks bir gelişim alanıdır. Dil düşüncelerimizi sembolik olarak kodladığımız ve iletişim kurmak için kullandığımız toplumsal bir süreçtir. Konuşma ise sözel dildeki sesleri çıkarmak için gerekli olan motor işlemlerdir. Dil bozukluğunda; dilin biçimi, içeriği, kullanıma ilişkin kuralların edinilmesi ve kullanılmasına ilişkin problemler görülür. Konuşma bozukluğunda ise sözel dildeki sesleri çıkarmak için gerekli olan motor işlemlerde (solunum, fonasyon, artikülasyon ve rezonans) problemler görülür. Konuşmayı oluşturan anatomik ve fizyolojik yapıların herhangi birinin hastalık, yaralanma yada diğer nedenlerle zarar gördüğümde konuşma bozuklukları ortaya çıkar.

Serebral Palsi tek bir hastalık değil, merkezi sinir sistemindeki zedelenmeler sonucunda motor fonksiyonlardaki bozuklukların ön planda olduğu birçok hastalığı içine alan bir durumdur. SP’nin yol açtığı hasar konuşma düzeneği için gerekli kas, hareket kontrolüne olan etkileri yanı sıra, bireyin bilişsel gelişimine etkileri, günlük yaşama etkileri, öğrenmeye etkileri ve sözel iletişim gelişimine olan olumsuz etkileri nedeniyle dil ve konuşma problemlerine neden olur. SP’li çocukların %31 –88 inde dil ve konuşma bozukluğu gözlenir. Bu sorunlara zeka geriliği, işitme ve görme sorunları da eşlik edebilmektedir.

SP’nin motor gelişime olan etkileri dil ve konuşmayı yakından ilgilendirir. SP’li çocuklarda kaba ve ince motor hareket, postür ve koordinasyon güçlükleri gözlenir. Ayrıca refleksif hareketlerde de problemler görülür. Özellikle ağız, yüz bölgesindeki kas gelişimini ve koordinasyonunu etkileyen sorunlar konuşmanın motor gelişimi için ön koşul sayılan emme, yutma ve artikülasyon hareketlerinin gelişimini olumsuz yönde etkiler. Ağız bölgesindeki kasların koordinasyonun bozuk olması sebebiyle beslenme problemleri de görülebilir.

SP’nin bilişsel alandaki etkileri çoğunlukla zeka gelişimi ve öğrenme ile değerlendirilir. Serebral Pasili çocuklar üstün zekalı olabileceği gibi, normal ya da sınırlı zekaya sahip hatta zeka engelli olabilir. Algı ve dikkat bozuklukları, akademik öğrenme güçlükleri normal çocuklara kıyasla SP’li çocuklarda daha sık görülür. Sonuçta tüm bu güçlükler iletişim ve konuşma gelişimini olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir.

Serebral palsi yaşam boyu süren durumdur. Yaşamın farklı evrelerinde bireyler farklı gereksinimlere ve önceliklere ihtiyaç duyarlar. Serebral palsili hastaların getek tanı aşamasında gerekse tedavi aşamasında farklı disiplinlerden gelen uzmanların bir ekip yaklaşımı içerisinde çalışması gerekmektedir. Serebral palsili bireylerin sözel iletişim gelişiminde gözlenen dil ve konuşma bozukluklarının tanısı ve tedavisi dil ve konuşma bozukluğu uzmanlarınca yürütülür.

Konuşmada Kullanılan Anatomik Yapılar ve İşlevleri:

Konuşmanın gerçekleşmesin sağlayan temel organlar üç grupta toplanır. Bunlar gırtlak atı düzenek, gırtlak düzeneği ve gırtlak üstü düzenektir. Ayrıca nörolojik açıdan konuşmayı sağlayan çeşitli organların hareketleri ve bu hareketleri sağlayan kaslara gerekli komutlar sinir sistemindeki yüksek merkezlerden ve buradan çıkan sinirsel teller aracılığı ile sağlanır.

Gırtlak altı düzenekte yer alan temel yapılar diyafram, akciğerler, göğüs kafesi, göğüs boşluğu ve soluk borusudur. Bu organların temel işlevi yaşam için gerekli olan solunumu gerçekleştirmektir. Ayrıca bu organlar konuşmada gerekli olan ses üretiminin oluşması için gerekli enerjiyi sağlar. Gırtlak düzeneğinde, gırtlak ses telleri ve gırtlak kapakçığı bulunur. Bu organlar ses üretimini sağlarlar. Gırtlak üstü düzenekte ise yutak boşluğu, geniz boşluğu ve ağız boşluğu yer alır. Bu boşluklar üretilen sesin rezonansını sağlar. Rezonans boşlukları sesin karakterize olduğu yerlerdir. Bütün bu rezanatör bölgeler, ses tellerinde oluşan sesin kuvvetlenmesini sağlarlar. Ağız boşluğunda yer alan yumuşak damak, küçük dil, dil, dişler, dudaklar, çene seslerin şekillenmesini sağlayarak artikülasyonu oluşturur. Özellikle dilin ağız içindeki konumu, ses yolunun değişik derecelerde kapanması vb. özelliklere göre ünlüler ve ünsüzler çıkartılır. Bu organlar konuşma seslerinin şekillenmesine ve anlam aktarmak için farklı seslerin oluşturulmasını sağlayan organlardır. Bu düzenekle üretilen mesajlar işitilebilir, algılanabilir, anlaşılabilir akustik sinyaller haline dönüşür ve konuşma gerçekleşir.

Serebral Palsi’de Dil ve Konuşma Bozuklukları:

Serebral palsili kişilerde görülen dil ve konuşma sorunları üç grupta toplanır. Bunlar; konuşma öncesi becerilerin (oral-motor yapıların ve beslenme – yutma fonksiyonların) gelişiminde sorunlar, iletişim ve gelişimsel dil sorunları ve konuşma sorunlarıdır.

Yutma ve beslenme konuşmanın temelidir. Konuşma-öncesi becerilerin (oral-motor yapıların ve beslenme-yutma fonksiyonlarının) gelişiminde görülen sorunlarda oral düzenekte ağzı-dudağı açma, ağızda lokma tutma, emme, ısırma, çiğneme güçsüzlükleri, dil hareketlerinin ve yutma refleksinin yetersizlikleri görülür. Bunlar SP de en sık görülen sorunlardandır. Oral-motor sorunlar, emme, yutma ve çiğneme güçlüklerine yol açmaktadır. Motor hareketlerdeki uyumsuzluk, zayıf dudak kapama, dilin geri çekilmesi ya da ileri itilmesi ve dil hareketlerinin artmasıyla kendini belli etmektedir. Bu zayıflıklar sonucu kusma, öksürme, tıkanma, nefes alamama, anormal postür, aspirasyon-penetrasyon, davranışsal beslenme bozukluğu (yemeğe karşı isteksizlik, reddetme; yanlış alışkanlıklar) ve salya akıtma ortaya çıkar.

SP’ li çocuklarda dil gelişimi çoğunlukla normal çocuklara göre gecikme gösterir. Nöromotor güçlükler bebeklik döneminden başlayarak çocukların çevreleriyle olan etkileşimini engeller. Bu nedenle alıcı ve ifade edici dil kazanımın da problemler görülür. Zihinsel olarak normal zekaya sahip SP’ li çocuklarda dil gelişimi gecikmeli olmakla birlikte normal yaşıtlarıyla aynı evreleri izlediği görülür. Zeka engeli olmayan SP’li çocuklarda alıcı dil becerileriyle ilgili alanlarda problem görülmezken ifade edici dille ilgili sorunlar görülür. Konuşmayı sağlayan organlardaki güçsüzlük ve koordinasyonsuzluk sebebiyle konuşma yoluyla dili kullanmak mümkün olmayabilir. Dili bir biçimde ifade etmeyi öğrenebilen çocuklar iletişim farklı yollarla iletişim kurabilmektedirler. İleri derecede işitme kaybı olan çocukların işaret dili ile iletişim kurması gibi zeka engeli olmayan SP’li çocuklarda farklı yollarla iletişim kurabilirler. Bunu için alternatif ve destekleyici iletişim araçlarından yararlanılır.

Konuşma bozuklukları ise; konuşulan dili oluşturan sesleri telaffuz etmede karşılaşılan güçlük olarak tanımlanabilir. Artikülasyon, konuşmayı sağlayan organların kullanılarak hedef seslerin doğru olarak telaffuz edilmesidir. Bu durum ağza ait motor becerilerde olgunlaşmayla olanaklı olur. Artikülasyon ses tellerinden başlayarak dudaklar, çene, küçük dil ve dil hareketlerinin sağlıklı ve koordinasyonlu çalışması ile gerçekleştirilir.

SP’ili çocukluklarda görülen konuşma bozuklukları dizartiri ve apraksidir. Bu problemler nöromotor problemlerdir. Nöromotor problemler merkezi sinir sitemi ve /veya çevresel sinir sistemi yada her ikisinin birlikte hasrına bağlı olarak ortaya çıkar.

Dizartri, konuşma hareketlerini ayarlayan nöral mekanizmaların bozulması sonucu oluşan artikülasyon bozukluğudur. Dizartri de dil,diş,dudak gibi konuşmada görevli olan organlardan herhangi birindeki (veya birkaçındaki) yapısal ya da nörolojik bir nedene bağlı olarak üretilen seslerde bozulma görülür. Dizartiri konuşma düzeneğini kontrol eden kaslardaki sorunlardan kaynaklanır. Kas hareketlerindeki yetersizlikler konuşmanın bozulmasına neden olur.

Apraksi ise konuşma seslerinin sıralanması için gereken hareketlerin koordinasyonu ile ilgili motor planlamadan kaynaklanan güçlüktür.

Serebral Palsi’de Dil ve Konuşma Terapisi Yaklaşımları:

Serabral palsi tedavisi bir ekip olarak gerçekleştirilir. Tedavinin genel amacı SP’li bireyin yaşam kalitesini arttırmaktır. Tedavilerde çocuğun yeteneklerini geliştirmek ve yeteneklerini optimal düzeyde tutmak üzere çocuğu eğitmek amaçlanır. SP’li çocuklarda konuşma terapisinde öncelikli olarak konuşma-öncesi becerilerin geliştirilmesiyle ilgilenilir. Yutma , beslenme ve konuşmanın motor gelişimini arttırmak için oral – motor becerilerin geliştirmesi amaçlanır. Dil ve konuşma terapisti tarafından uygulanacak olan çeşitli terapi teknikleri oral fonksiyonun gelişmesine yardımcı olur. Buz kullanma, fırçalama, titreşim yapma ve dili bir yandan diğerine götürme, gülümseme, dudak büzme, dudakların etrafına bir şeyler sürerek bunları yalama gibi hareketler oral becerilerin geliştirilmesi için kullanılmaktadır. Bu teknikler, oral farkındalığı arttırmayı amaçlayan yoğun duyusal girdileri sağlamaya ve kas tonusunu normal kılmayı amaçlar. Bunun dışında iletişim ve dil gelişimi yönünden SP’li bireylerin alıcı ve ifade edici dil becerilerinin geliştirilmesine yönelik yapılandırılmış terapiler uygulanır. Ayrıca konuşmanın anlaşılırlığını arttırmak içi artikülasyon ve fonolojik sorunların giderilmesi için terapiler düzenlenir. Yapılan tedaviler bireylerin özelliklerine, yaşlarına ve performanslarına göre farklılık gösteri. Diğer bir deyişle; SP ‘ li bireyler için desenlenmiş standart bir program yoktur.

Dr. Serkan Bengisu
Dil ve Konuşma Terapisti